15:32

Оплата медицинских услуг по ОМС должна производиться в полном объеме

Если медицинская услуга оказана в надлежащем порядке, но сверх установленного объема, она все равно должна быть оплачена страховой компанией. Так как государство гарантирует гражданам бесплатную медицинскую помощь по системе ОМС.

В арбитражный суд обратился медицинский центр с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой компании. Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили исковые требования медицинского центра. Кассационная инстанция - Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014 оставил решение судов низших инстанций без изменений и отклонил апелляционную жалобу страховой компании.

В ходе рассмотрения дела в суде, арбитры выяснили, что между страховой компанией и медицинским центром был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно условиям этого договора медицинский центр должен был оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания - оплатить эту медицинскую помощь в пределах объемов по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинского центра на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Когда медицинский центр выставил страховой компании счет на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных застрахованными гражданами, оказалось, что медицинская помощь была оказана сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В связи с чем страховая компания отказала в оплате счета. По этому поводу медицинский центр подал иск в арбитражный суд.

Арбитры, принимая решение об удовлетворении исковых требований, руководствовались нормами пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьи 4 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", которыми гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС. Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не имеют права отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС, в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ. По нормам части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд ОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. При этом порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи определен пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для страховой компании, могут быть скорректированы. Поэтому, чтобы не допускать нарушения требований статьи 309 ГК РФ и статьи 310 ГК РФ, регламентирующих обязательность исполнения обязательств надлежащим образом в соответствии с условиями договоров, требованиями закона и иных правовых актов и не допущения одностороннего отказа страховой компании от исполнения обязательств по выполненным медицинским центром услугам, ответчик должен оплатить образовавшуюся задолженность, согласно вынесенному арбитражным судом решению.