Профессор Сергей Бойцов: "У слова "порядок" только один смысл"

По поводу стандартов лечения у врачей разные мнения. Одни считают, что они повысят уровень нашего здравоохранения, другие возмущаются, что медицину как искусство это погубит. С кем согласны вы?

Сергей Бойцов: Мне кажется, споры о том, что такое медицина - наука или искусство, уже позади. Науки в ней, конечно, гораздо больше, а искусство я понимаю как умение применять научные знания на практике. Необходимо как можно больше знания, хотя важен и опыт, но нельзя подменять его какими-то доморощенными представлениями. В мировой медицине есть понятие "стандарты", и есть понятие "клинические рекомендации". И то, и другое давно принято в РФ.

Рекомендации - это обобщение опыта лечения по конкретным заболеваниям?

Сергей Бойцов: Каждое профессиональное общество врачей - терапевтов, неврологов, кардиологов и т.д. - создает национальные клинические рекомендации. Как правило, они рождаются на базе международных рекомендаций, чаще всего европейских, т.к. наши общества являются членами европейских обществ. Их официальные документы мы переводим, но наши национальные рекомендации не являются точной копией. Мы адаптируем содержание, учитывая нашу специфику структуры заболеваемости, накопленный опыт, исторические традиции и т.д.

То есть молодой доктор, встретив сложный случай, должен открыть эти рекомендации, чтобы разобраться и вспомнить?

Сергей Бойцов: Именно так. Заходя в ординаторскую, я первым делом смотрю, какое количество клинических рекомендаций лежит на полках. Сейчас еще проще, все они есть в компьютере или даже в айфоне. И это не просто рекомендации по обследованию и лечению, у каждой позиции есть и уровень доказательности. Рекомендаций очень много - по всем заболеваниям и синдромам, причем одни и те же состояния рассматриваются разными врачами - терапевтами, кардиологами, неврологами, кардиохирургами или специалистами функциональной диагностики и т.п. Но рекомендации - не то же самое, что стандарты.

А в чем же отличия стандартов от рекомендаций?

Сергей Бойцов: Помимо алгоритмов лечения, содержание стандартов учитывает реальные объемы финансирования и специфику организации лечебно-диагностического процесса. А он описывается порядками оказания медицинской помощи - это еще один вид нормативных документов. Их необходимо выполнять все вместе, только так можно добиться повышения качества медицинской помощи. Порядки описывают то, как в принципе должен быть организован лечебно-диагностический процесс, а стандарт применим к конкретному больному. В нем есть описание перечня лечебно-диагностических услуг, применяемых лекарственных препаратов, частота и дозы их применения, а также виды хирургического, интервенционного и прочих вмешательств.

Поясните на конкретном примере: артериальной гипертонии...

Сергей Бойцов: Гипертонию можно лечить несколькими классами препаратов. Все они в стандарте перечислены, описаны представители основных классов, определена примерная частота их применения, которая определяется двумя основными переменными - доказательной базой эффективности и реальной клинической практикой. Сможет ли врач выбрать правильный вариант? Да, если при этом знает клинические рекомендации. Это взаимодополняющие документы. Но вы наверняка спросите: а зачем тогда нужен стандарт, если есть рекомендации?

Чтобы посчитать деньги?

Сергей Бойцов: Правильно! Посчитать, спланировать и правильно организовать процесс лечения. Стандарт - это организационно-финансовый документ. Должен ли доктор знать его? Конечно, поскольку должен знать диапазон своих действий и рамки возможного.

Предполагалось, что с 2013 года начнут действовать федеральные стандарты лечения, но пока подготовлены не все. Как же их будут реализовать?

Сергей Бойцов: Да, большая часть уже сделана, но работы предстоит еще немало. Я принимал участие в разработке самых первых стандартов по оказанию кардиологической помощи и могу сказать, что это огромная аналитическая работа, первые стандарты создавались по году и дольше. Теперь, когда алгоритм их написания уже отработан, времени требуется меньше. Думаю, к концу года большинство стандартов будут готовы. Ведь сами по себе они существуют в нашей практике давно - все территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) их используют и по ним ведут расчеты с лечебными учреждениями.

Многие считают, что стандарт - это значит, что всех будут лечить под одну гребенку. Так ли это?

Сергей Бойцов: Пациентов надо успокоить, они давным-давно лечатся по стандартам, согласованным с территориальными фондами ОМС. Тут надо говорить о другом: эти стандарты были порой довольно "самобытны", некоторые фонды загоняли лечебные учреждения в слишком узкие рамки. Федеральные стандарты для того и создаются, что они будут определять оптимальные рамки. В стандарте достаточно широкие границы. Мы прекрасно понимаем, что частота рентгена грудной клетки будет выше, чем частота КТ. И обе будут определяться целесообразностью и возможностями учреждения. И если пациенту N. необходимо сделать КТ, а его в данном учреждении нет, то вступает в действие порядок оказания помощи - и пациент переводится в другое учреждение или проходит там обследование без перевода. Качество медпомощи будет определяться взаимодействием трех документов - клинических рекомендаций, порядков и стандартов. И личную ответственность за результат с врача никто не снимет.

Часто жалуются, что в медучреждениях мало порядка: очереди, ожидание... Изменят ли ситуацию стандарты и порядки?

Сергей Бойцов: У слова "порядок" только один смысл. Я уверен, что новые требования помогут навести его везде. Есть уже целые отрасли медицины, где чем точнее выполняются клинические рекомендации, порядки и стандарты, тем лучше результат. Это, например, онкогематология. Там применяются жесткие схемы, за которыми стоит колоссальный клинический опыт. По жестким стандартам работают те же реаниматологи и неврологи, - когда больной поступает с подозрением на инсульт. Это, конечно, не быстрый процесс. Мы можем написать самые блестящие документы, но внедрить их в реальную практику гораздо сложнее.

Комментарий

Марина Велданова, глава представительства компании Ipsen в России:

- Стандарты могут стать долгожданным регламентом отношений между медицинской и фармацевтическими отраслями, поэтому к процессу их создания приковано пристальное внимание. Для достижения цели необходимо, чтобы они помогли решить ряд проблем обеих отраслей, таких, например, как качество и доступность медуслуг, выравнивание их уровня и доступности между субъектами, социальными слоями населения, обеспечение разумного баланса между применением инновационных и распространенных медицинских технологий.

Принципиально важно определиться, являются ли они клиническими или фармако-экономическими документами. В первом случае, преимущественном с точки зрения качества лекарственной помощи, целесообразно включить в стандарты все зарегистрированные в стране лекарства и предоставить врачу право выбора. Следование же только экономической целесообразности до введения лекарственного страхования может привести к ограничению доступности к инновационному лечению. Большое влияние на эти параметры окажет статус стандартов - обязательный или рекомендательный, что также требует прояснения с целью их гармонизации с территориальными программами.

Возникают вопросы и к формированию стандартов: каковы критерии включения в них лекарственных препаратов, основания для указания частоты их применения, а также порядок утверждения, частота и порядок пересмотров. Без прозрачности этих механизмов сложно достичь удовлетворенности всех участников процесса, что важно для эффективности внедрения столь многофакторного проекта. Дополнительное волнение со стороны профессионального сообщества вызвано еще и тем, что сегодня лишь малая часть стандартов представлена на обсуждение, в то время как осталось чуть более трех месяцев, когда все они должны быть приняты и внедрены. При этом фармотрасль должна обеспечивать пациентов всеми препаратами, необходимыми для лечения, а это требует времени. По-прежнему интрига - порядок финансирования стандартов и взаимосвязь с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Какова будет роль ЖНВЛП - ограничение цены на препараты или гарантии федерального финансирования? Каковы взаимосвязи стандарт ов с существующими программами госгарантий, например ОНЛС? Возьмут ли на себя регионы обязательства по расширению финансирования, выходящие за рамки ОНЛС? Вопросов много, и ответы на них важно получить до начала "жизни по стандартам", которая наступит очень скоро.