Приложение N 1
к письму
Фонда социального страхования РФ
от 20 февраля 2017 г. N 02-09-11/16-05-3685
 
Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом
с начала года и представляется в исполнительные органы
Фонда социального страхования Российской Федерации по месту
регистрации одновременно с формой расчета по начисленным
и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством и по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, а также по расходам на выплату страхового
обеспечения (форма-4 ФСС)
 
Заполняется в рублях и копейках
 
                ОТЧЕТ
          об использовании сумм страховых взносов на обязательное
       социальное страхование от несчастных случаев на производстве
         и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение
           предупредительных мер по сокращению производственного
           травматизма и профессиональных заболеваний работников
                        за _______________ 20__ год
                             (отчетный период)
 
___________________________________________________________________________
   (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)
 
                                                                  Таблица 1
 
Проведение специальной оценки условий труда
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
Обучение по охране труда
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры)
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудиофиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации
Итого расходов
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                  Таблица 2
 
Общее число застрахованных (чел.)
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (чел.)
Проведение специальной оценки условий труда
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
Обучение по охране труда
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры)
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудиофиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации
Общее количество рабочих мест
Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест)
Общее количество рабочих мест
Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда (раб. мест)
Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.)
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)
Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.)
Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.)
Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.)
Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) за счет страховых взносов
Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов
Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ
Всего
в том числе получивших:
Всего
В том числе: получивших профзаболевание
профзаболевание
производственную травму
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Главный бухгалтер _________ __________    Руководитель _________ __________
                  (подпись)  (Ф.И.О.)                  (подпись)  (Ф.И.О.)
 
                  "__" _________ 20__ год
 
          Ф.И.О. исполнителя тел. N ____________
 
 
 
 
 
Приложение 2
 
Реестр застрахованных, работающих во вредных условиях труда
 
Справочник - виды работ (Колонка 5)
 
10 - Высотные работы
11 - Работы на высоте, верхолазные работы.
12 - Работа крановщика (машиниста крана).
13 - Работа лифтера скоростных лифтов.
20 - Обслуживание и ремонт действующих электроустановок
21 - Обслуживание и ремонт действ. электроустановок переменного тока с U = 42 В и выше.
22 - Обслуживание и ремонт действ. электроустановок переменного тока с U = 110 В и выше.
23 - Монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в действ. электроустановках.
30 - Лесная охрана, валка, сплав, транспортировка и первичная обработка леса.
40 - Работы в нефтяной и газовой промышленности.
41 - Работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях.
42 - Работы в пустынных и других отдельных и недостаточно обжитых районах.
43 - Морское бурение
50 - Гидрометеостанциии, сооружения связи, работы в сложных климатических условиях.
60 - Геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы в сложных климат. условиях.
70 - Работы, связанные с применением легковоспламеняющихся и взрывчатых материалов, работы во взрыво- и пожароопасных производствах
80 - Работы в военизированной охране и других службах (ношение и применение огнестрельн. оружия).
90 - Обслуживание установок и емкостей высокого давления выше 1.1 атм.
100 - Работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля (экранированные помещения, заглубленные сооружения)
110 - Подводные работы
120 - Подземные работы
130 - Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
131 - Газоспасательная служба
132 - Газоспасательные дружины
133 - Военизированные части и отряды по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов
134 - Военизированные горные, горноспасательные службы
135 - Пожарная охрана
140 - Работы, выполняемые с применением СИЗ и фильтрующих противогазов с полномерной лицевой частью
150 - Работы на судах
160 - Работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления
 
Справочник - вредные произв. факторы (Колонка 8)
 
10 - Химические факторы
11 - Химические вещества, обладающие выраженными особенностями действия на организм
12 - Вещества и соединения, объединенные химической структурой
13 - Сложные химические смеси, композиции, химические вещества определенного назначения
20 - Биологические факторы
30 - Физические факторы
40 - Факторы трудового процесса
41 - Физические перегрузки
42 - Зрительно напряженные работы: прецизионные, работы с оптическими приборами и наблюдение за экраном
 
Справочник - профили лечения (Колонка 11)
 
1 - Болезни крови
2 - Болезни эндокринной системы;
3 - Болезни нервной системы
4 - Болезни глаза
5 - Болезни уха;
6 - Болезни органов кровообращения;
7 - Болезни органов дыхания
8 - Болезни органов пищеварения
9 - Болезни кожи
10 - Болезни костно-мышечной системы
11 - Болезни мочеполовой системы
12 - Болезни женских половых органов
 
N пп
Фамилия, Имя, Отчество
Пол (м, ж)
Дата рождения
Вид работ (справочник)
Стаж работы во вредных условиях (полных лет)
Подлежит ПМО (0 - нет 1 - да)
Вредный производственный фактор (справочник)
Прошел ПМО (дата)
Диагноз (текст)
По результатам ПМО рекомендовано сан.-кур. лечение по профилю (справочник)
Прошел сан.-кур. оздоровление (дата заезда)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29